Novedades en ensayos clínicos

La revista Nature Medicine, en su edición de enero 2019, describe los cambios que han ocurrido en los ensayos clínicos durante los últimos 25 años. Las transformaciones no solo han fortalecido la calidad de evidencia generada, sino también la protección de los sujetos reclutados, maximizando los beneficios y minimizando los potenciales riesgos de la participación.

Antes de 1960, los ensayos clínicos eran principalmente conducidos desde pequeños laboratorios académicos en países industrializados. Las investigaciones actuales, en especial las que evalúan la eficacia de un producto (fase 3), son patrocinadas por empresas farmacéuticas, organizaciones contractuales (CRO), instituciones científicas y fundaciones filantrópicas, usualmente bajo el liderazgo ejecutor de doctores independientes a nivel mundial. Con ayuda de la biología molecular y la ingeniería genética, es ahora más fácil identificar diferencias en la respuesta fisiopatológica de cada paciente a una medicina o vacuna. Conocer la presencia de mutaciones y biomarcadores de severidad en las poblaciones enroladas permite estratificar los datos para lograr más precisión en las conclusiones formuladas.

Existe una mayor disponibilidad de comités de ética en cada región para velar por el bienestar de los participantes en los proyectos y acabar definitivamente con la otrora calificación de tanteos en “conejillos de Indias”. De hecho, hoy en día, se considera que la oportunidad para ser incluido en un ensayo clínico constituye un derecho humano elemental que se ejerce de manera autónoma, después de firmar un documento de consentimiento informado. Todos los investigadores están obligados a entrenarse en buenas prácticas clínicas antes de iniciar las actividades correspondientes.

Los ensayos clínicos han ido adquiriendo mayor rigurosidad metodológica a través del tiempo. Aparte de los diseños convencionales aleatorios y cegados, están proliferando estudios adaptativos que ajustan directrices sobre la marcha para transitar rápidamente por las progresivas fases de valoración, estudios tipo canasta (basket trials) que prueban terapias en varias enfermedades simultáneamente, estudios de plataforma (platform trials) que escudriñan múltiples variables o tratamientos a la vez, estudios de evidencia en mundo real (real world evidence trials) que utilizan los records electrónicos de salud para buscar particularidades individuales, estudios de cirugía impostora (sham trials) que contrastan alternativas quirúrgicas para una determinada patología y estudios tipo paraguas (umbrella trials) que analizan concomitantemente cócteles de drogas para una misma enfermedad.

En aras de reforzar credibilidad, los ensayos clínicos deben registrarse públicamente, algo que no solo induce transparencia sino que incrementa la posibilidad de reclutamiento a distancia. Varias organizaciones, como FDA en Estados Unidos y EMA en Europa, cuentan con inscripciones en línea para visibilizar las investigaciones a gente interesada. El Minsa ya ha habilitado un formato similar para los proyectos locales. Se está promoviendo la flexibilización en los criterios de inclusión y exclusión para que haya una mayor representatividad muestral y se facilite la investigación en personas con diversidad en sexo, género, etnia, condición mental, grupo etario (infantes, ancianos) y estado gestacional.

En esta época de inteligencia artificial y big data, empieza a emerger la implementación de redes digitales gigantes de datos, con la debida garantía en confidencialidad y privacidad, para que los ensayos compartan toda la información obtenida y se publiquen meta análisis o revisiones sistemáticas que aumenten el poder estadístico de los hallazgos y la pesquisa oportuna de eventos adversos de baja ocurrencia. El uso tradicional del valor de probabilidades (valor P) para computar resultados está siendo reemplazado por sondeos de inferencia bayesiana (cocientes de disparidad o verosimilitud), con sus respectivos intervalos de confianza, que ofrezcan más relevancia clínica que numérica.

Pese al formidable avance de la ciencia médica, empujado preponderantemente por la innovación científica, en Estados Unidos parece declinar el número de galenos que se decanta por la investigación (New York Times, septiembre 23, 2019), algo que podría interferir con el desarrollo de una óptima medicina traslacional que facilite la transición eficiente de la experimentación básica en aplicaciones clínicas que redunden en provecho de la salud humana. Está demostrado que los hospitales y centros de atención donde existe cultura de investigación practican una medicina de superior calidad técnica y humanista. Urge estimular la formación de investigadores médicos en Panamá para que, con pensamiento crítico y deontológico, practiquen la profesión con base en evidencia, reproducibilidad e integridad, y no en ocurrencia, anécdota o complacencia. Nada mejor que iniciar desde la universidad. Para mañana es tarde.

El autor es médico