La mujer embarazada o puérpera no es más propensa a contraer la Covid-19, pero sí hay datos que sugieren que es más susceptible a desarrollar complicaciones y desarrollar enfermedad severa e, incluso, a morir. A pesar de ello y debido a la escasa información de que se dispone hoy sobre estudios clínicos que demuestren seguridad y eficacia de las vacunas en este grupo poblacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda su vacunación “a menos que el beneficio de vacunar a la embarazada supere los riesgos potenciales de la vacuna”.
La Sociedad Panameña de Ginecología y Obstetricia (SPOG), basada en la mejor evidencia disponible, se pronunció sobre este tema desde enero. Dijo que no se debe excluir a la embarazada de la vacunación porque esta condición es de alto riesgo para la Covid-19. “Las vacunas de ARNm, sin bien es tecnología relativamente nueva, no son vacunas de virus vivos ni atenuados ni utilizan un adyuvante. Estas vacunas no ingresan al núcleo y no alteran el ADN humano. Como resultado, las vacunas de ARNm no pueden causar ningún cambio genético”, planteó la SPOG.
Lo señalado por el gremio de gineco-obstetras también hace parte de lo reseñado por la OMS en los documentos “Recomendaciones provisionales para el uso de la Vacuna mRNA-1273 de Moderna contra Covid-19” y “Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna Pfizer–BioNTech Covid-19, BNT162b2, en lista de uso de emergencia: guía provisional, 8 de enero de 2021”. En esos documentos también se afirma que están previstos estudios en mujeres embarazadas en los próximos meses, por lo que a medida que se disponga de esos datos, las recomendaciones sobre la vacunación se actualizarán.
Eduardo Ortega Barría, secretario nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación y asesor del Gobierno en el tema de vacunas, dijo que en Panamá hoy se sigue la recomendación de la OMS: no se está haciendo vacunación sistemática, sino a partir de una decisión individual basada en el riesgo.
Consultada sobre si esto significa que la embarazada deberá presentar una carta para ser vacunada, la jefa nacional del Programa de Salud Sexual y Reproductiva, Geneva González, dijo que “cree que sí”. “La paciente debe aceptar su vacunación por escrito, e igualmente el médico que la está atendiendo debe confeccionar una nota en donde certifique el estado de salud”.
A pesar de que todos los sectores tienen posturas coincidentes, la discusión no ha sido zanjada ya que las autoridades del Ministerio de Salud (Minsa) no han hecho un pronunciamiento público sobre el tema.
Un informe de la Dirección General de Salud Sexual y Reproductiva del Minsa precisa que en Panamá se reportaron mil 698 casos de Covid-19 en embarazadas/puérperas en 2020 —a la fecha ya suman 2 mil 500—, y ocho muertes maternas a causa de esta enfermedad. El 53% de los casos estaba en el grupo de 20 a 29 años; un 12%, en el de adolescentes (15-19), y 0.3%, en el grupo de menos de 15.
En cuanto a las muertes maternas por Covid-19 como causa indirecta, se detalla que las complicaciones asociadas a esta enfermedad se presentaron a partir de las 30 semanas de gestación. (Ver microformato).
Informe del Minsa Gestantes y Covid-19 Complicaciones
El reporte de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva indica que de las muertes maternas causadas por Covid-19, el 88% de los embarazos fue interrumpido porcesárea y que la causa de estas cesáreas fue: 57% por síndrome de distrés respiratorio severo; 29% por cesárea anterior, las cuales posteriormente se complicaron, y 14% por acretismo placentario. El 12% (1) restante fue un aborto séptico.
Las regiones de Panamá Metroy Panamá Oeste acumularon el 53% de los casos de embarazadas con Covid-19 en 2020, y el 99% se recuperó.
Los argumentos
Durante un evento organizado por la SPOG en conjunto con la Sociedad Panameña de Pediatría, la doctora Adriana Martinz, ginecóloga obstetra con subespecialidad en obstetricia crítica, destacó que la decisión de vacunar o no a la embarazada debe ser tomada entre el médico y la paciente, conociendo que la población obstétrica no ha participado de estudio alguno para el desarrollo de las vacunas. Es decir, que se trata de tomar una “decisión informada”.
Martinz dijo que se debe analizar si la mujer corre más riesgo sin estar protegida contra el SARS-CoV-2 que aplicándose la inmunización, y puso como ejemplo que ante la presencia de comorbilidades como obesidad, diabetes, anemia falciforme o ser una persona inmunosuprimida, la vacunación está altamente recomendada. De igual forma, si se trata de embarazadas que viven en zonas endémicas o si es personal de salud o que trabaja en instituciones en las que se ve este coronavirus en primera línea.
La doctora remarcó que es necesario valorar los factores de riesgo, ya que esta paciente, además de exponerse a complicaciones asociadas a la Covid-19 —trastornos hipertensivos del embarazo, disminución de los movimientos fetales, pérdida de fetos mayores de 20 semanas—, no está exenta a tener complicaciones por el embarazo, como pérdidas tempranas, desarrollar labores de parto espontáneas y ruptura prematura de membrana.
“Cuando evaluamos qué tan aumentados están los riesgos vemos que [si contrae la Covid-19] tiene 3 veces más riesgo de ingreso a una unidad de cuidados intensivos, 2.9 veces más riesgo de requerir soporte respiratorio y 1.7 veces más riesgo de morir” por esta enfermedad, precisó Martinz, quien lidera el Comité de Vacunas de la SPOG.
De hecho, Ortega —asesor en el tema vacunas para el Gobierno— confirmó a este medio que “la mujer embarazada de riesgo alto (por profesionales, exposición o embarazo de alto riesgo) se está vacunando ya”. Se consultó al Minsa cuál es la cantidad de embarazadas que ha sido vacunada, y la jefa nacional de Salud Sexual y Reproductiva dijo que aún no han recibido esa información.
En cuanto a los riesgos de la inmunización, Martinz mencionó que actualmente existen, tanto en Estados Unidos como en Europa, diferentes sistemas de vigilancia para valorar qué tan segura es la vacuna y cuáles son los efectos adversos que van surgiendo a medida que se vacuna más población. Aportó un informe del pasado 27 de enero en el que se precisa que de unas 21.8 millones de personas inmunizadas para esa fecha con las vacunas de Pfizer/BioNTech y Moderna, 15 mil 131 estaban embarazadas, y que en esa cantidad de vacunados la mayoría de los efectos adversos reportados fueron locales y leves: dolor en el sitio de la inyección, fatiga, dolores de cabeza, dolores musculares, escalofríos. “Casi un 70% reporta haber desarrollado dolor en el sitio de la vacunación como único efecto adverso”, indicó.
Cuando valoramos los efectos más graves, como muerte por vacunación y el desarrollo de anafilaxis —apuntó Martinz—, vemos que la tasa es sumamente baja. De acuerdo con datos del informe aludido, en unos 12 millones de vacunados con la vacuna de Pfizer/BioNTech solo se reportaron 50 casos y la reacción anafiláctica la desarrollaron en los primeros 30 minutos de la inyección, y de unos 9 millones vacunados con la de Moderna, solo hubo 21 casos. Ninguno murió debido a la inmunización.
En cuanto a si existe alguna indicación sobre vacunación en función del trimestre de gestación en que se encuentra la mujer, la especialista dijo que hasta ahora las instituciones de salud no hacen distinción alguna entre primero, segundo y tercer trimestre de gestación, sabiendo que el perfil de seguridad de la vacuna se genera en base a la información que se va recolectando a medida que se va vacunando, porque los estudios que se han realizado para que las vacunas fueran aprobadas por la FDA no incluyeron embarazadas. Además, debido a que se sabe que en el mecanismo de acción de la vacuna no hay manipulación celular, y no hay ningún reporte de teratogenicidad (malformación en el embrión o en el feto) en los estudios iniciales.
Política de vacunación
Consultado sobre la política que tiene el Minsa para la inmunización de las embarazadas contra la Covid-19, Ortega, quien también es asesor del Consorcio de Investigación de Vacunas Covid-19 Panamá, manifestó que “en Panamá se decidió no vacunar sistemáticamente a las mujeres embarazadas por falta de estudios clínicos que avalen la seguridad de la vacuna y su eficacia. Sin embargo, si la embarazada en conjunto con su médico deciden en favor de la vacunación basado en el riesgo individual, la vacuna se administra”.
Acotó, empero, que este es un tema que está en revisión por el equipo técnico, basado en evidencia que se genera de manera continua.
El experto explicó que la decisión adoptada se fundamentó en varios aspectos, entre ellos, que la posición del fabricante de la vacuna es que la información es insuficiente para dar una recomendación, y que el CDC considera que si la mujer está en un grupo de alto riesgo, ella podría escoger ser vacunada. “No hay una recomendación firme, la decisión debe ser tomada en conjunto con su médico”, apuntó. Manifestó que también se tomó en cuenta que la OMS recomienda no utilizar la vacuna a menos que el beneficio supere el riesgo, y que algunas sociedades médicas, como el Colegio de Americano de Ginecología y Obstetricia, están a favor de poner a disposición de las mujeres embarazadas las vacunas.
Qué se sabe de la transmisión de madre a hijo
El tema de la transmisión vertical (madre a hijo) también es motivo de preocupación a la hora de pensar en la inmunización de la embarazada. La gineco-obstetra Adriana Martinz reconoce que hay pocos datos —ya que se recolectan de forma retrospectiva— y que se necesitan más estudios.
“Se sabe que un 2.6% de los infantes que nacen de una madre que tuvo al niño durante una infección activa puede presentar una prueba positiva al nacer, pero lo que se ha visto es que la carga viral es bastante baja y la epidemia es transitoria. No necesariamente desarrollan la enfermedad”, explicó.
Indicó que el compromiso placentario existe pero todavía no hay suficiente información para llegar a una conclusión exacta: “Sí se comenta que la posibilidad de que esto sea infrecuente es por el mecanismo de acción a través del cual el virus penetra la célula y la infecta, ya que aparentemente en la placenta se carece de esos receptores que se necesitan para que el virus entre e invada la célula y, por ende, no es traspasado al feto”.
El pasado 5 de febrero, en el repositorio MedRxiv fue publicado un documento preimpreso (que no ha sido revisado por pares) en el que se presenta “el primer caso conocido de un bebé con anticuerpos IgG contra el SARS-CoV-2 detectable en la sangre del cordón umbilical después de la vacunación materna”.
El resumen señala que “una bebé a término, vigorosa y saludable nació de una madre sin infección previa por Covid-19 que había recibido una dosis única de la vacuna de ARNm para el SARS-CoV-2 tres semanas antes del parto. Se detectaron anticuerpos de sangre del cordón umbilical (IgG) contra la proteína S del SARS-CoV-2 en el momento del parto”.
La madre era una trabajadora de la salud en la primera línea de atención y fue vacunada cuando tenía 36 semanas y 3 días de embarazo; el parto fue espontáneo y vaginal y se dio tres semanas después de la aplicación de la primera dosis de la vacuna de Moderna.
Entre otros aspectos, el documento plantea que la detección de los anticuerpos en el recién nacido demuestra que “[…] hay potencial de protección y reducción del riesgo de infección del SARS-CoV-2 con la vacunación materna [...]”, aunque “[…] se desconoce la eficacia protectora en los recién nacidos y el momento ideal de la vacunación materna”, y que “[…] se necesitarán más estudios para cuantificar la cantidad de anticuerpos neutralizantes virales presentes en bebés nacidos de madres sin infección previa por SARS-CoV-2 que son vacunadas antes del parto [...]”.
