Es lamentable que los errores humanos en la práctica médica cobren la vida de personas, en este caso de neonatos, y particularmente la de mi pequeña y única hija, Noeli.
Como médico, entiendo perfectamente y estoy convencida de que no estudiamos un mínimo de 8 años para acabar deliberadamente con la vida de alguien (“Primun non nocere”). Sin embargo, existen muchos tipos de negligencia, y en este caso se trata de inadvertencia.
El uso de alcohol bencílico provocó la muerte de 16 neonatos en centros hospitalarios de Estados Unidos en 1983. La administración intravenosa de este producto en neonatos prematuros provoca, además de la muerte, graves reacciones adversas, entre ellas el “Síndrome Tóxico Fatal” o “Síndrome de Gasping”. Por ello, la FDA (Food and Drug Administration) recomendó no utilizar el preservante alcohol bencílico en neonatos y lactantes.
En 2013, en Panamá, 30 años después del evento índice, solo se pudo comprobar que 13 neonatos perdieron la vida por el uso de heparina sódica con el preservante alcohol bencílico en la Sala de Neonatología de la CSS. Esta causa de muerte quedó evidenciada en las necropsias, al encontrarse metabolitos del alcohol bencílico en varios tejidos, en concordancia con el desarrollo de síntomas y signos relacionados con el “Síndrome Tóxico Fatal” o “Síndrome de Gasping”.
Al firmar la autorización de autopsia de mi hija en la Sala de Neonatología de la CSS, dentro de los diagnósticos clínicos de causa de muerte se encontraba “Probable Síndrome de Gasping”. Es decir, existía pleno conocimiento del uso de heparina sódica con alcohol bencílico, pese a las advertencias descritas.
No puedo estar en desacuerdo cuando se menciona que existen otros aspectos administrativos involucrados, como la compra de medicamentos en la CSS, porque en el mercado existe la heparina sódica sin alcohol bencílico, versus la heparina sódica con alcohol bencílico cuyo inserto indica “No usar en recién nacidos ni en niños prematuros”.
Soy orgullosamente parte del gremio médico, con alta vocación de servicio, y he ocupado múltiples cargos de gerencia médica. Es ideal que el sistema nos provea de las herramientas para realizar nuestro trabajo con eficiencia, pero ante las falencias, y sin pretender juzgar las acciones de los involucrados en tan lamentable hecho, concluyo que, moral y éticamente, como gerente se debe advertir, denunciar y en última instancia renunciar; de lo contrario, nos exponemos a enfrentar situaciones jurídicas por inadvertencia.
La autora es doctora en Medicina, máster en VIH.
